L'énigme de M. Corti : Le vertige du labyrinthe intérieur

À la fin de cet épisode, vous saurez exactement comment une minuscule structure nichée au creux de votre crâne orchestre votre équilibre et votre audition en même temps. Bienvenue sur PodThis et Learn With Me. Je m'appelle Marcus et je suis en compagnie de Chloé.

On commence par les faits et les symptômes bruts. Monsieur Corti a quarante-huit ans. Il arrive avec un vertige rotatoire soudain et vraiment intense. Il a aussi des nausées et des vomissements. C'est un tableau clinique assez bruyant.

C'est ça. Il décrit une baisse d'audition et un acouphène, ce sifflement permanent, dans l'oreille gauche. Il mentionne aussi une sensation de plénitude auriculaire. C'est comme s'il avait l'oreille bouchée ou remplie d'eau.

Non, il faut éviter de confondre les deux. Un étourdissement lié à la tension, c'est une sensation de voile noir ou de faiblesse généralisée. Ici, c'est un vertige rotatoire. C'est une illusion de mouvement circulaire très violente. C'est le signe d'une défaillance du système vestibulaire, notre capteur d'équilibre dans l'oreille interne. Ce n'est pas un problème de circulation sanguine ou de cœur.

C'est tout à fait ça. Pour confirmer ce dysfonctionnement, le médecin a pratiqué plusieurs examens. On a utilisé des lunettes de Frenzel. Ce sont de grosses lunettes qui empêchent le patient de fixer un point précis. On a alors observé un nystagmus spontané qui battait vers la droite.

C'est un mouvement involontaire et saccadé des yeux. L'œil dérive lentement dans une direction, puis revient très vite par une secousse dans l'autre sens. C'est le cerveau qui essaie désespérément de stabiliser une image alors qu'il reçoit des informations contradictoires sur le mouvement de la tête.

C'est lié à la physiologie des réflexes. Dans le cas de Monsieur Corti, son oreille gauche est moins active. Le cerveau interprète ce déséquilibre comme si la tête tournait en permanence vers la droite. D'ailleurs, quand on lui demande de marcher ou de rester debout les yeux fermés, on observe quelque chose de très spécifique. C'est ce qu'on appelle les tests de Romberg et d'Unterberger. À votre avis, vers quel côté va-t-il pencher?

C'est ça. Il dévie systématiquement vers le côté lésé. C'est comme si sa boussole interne était faussée. Imaginez un avion dont le gyroscope tomberait en panne d'un seul côté. L'appareil pourrait croire qu'il penche alors qu'il est parfaitement à plat. Le pilote, en essayant de corriger, finirait par envoyer l'avion dans le décor. L'analogie s'arrête là. Contrairement à un avion, le corps humain déclenche des réactions comme des vomissements quand ses capteurs ne sont plus d'accord entre eux.

C'est la puissance du système vestibulaire. Chez Monsieur Corti, les tests de Rinne et de Weber confirment aussi une surdité de perception à gauche. Cela signifie que le problème ne vient pas du conduit de l'oreille ou des petits os. Ça vient bien de la partie qui transforme le son en signal électrique.

C'est une excellente synthèse de la situation clinique. Maintenant que nous savons que le problème vient de l'oreille de Monsieur Corti, comment cette petite cavité capte-t-elle les sons en temps normal?

Si on regarde ça sous l'angle de la physique, Chloé, comment est-ce que tu définirais un son, concrètement?

C'est une bonne image. Pour être précis, le son est une vibration mécanique. Elle a besoin d'un milieu pour voyager, que ce soit de l'air, un liquide ou même un solide. On mesure son intensité en décibels et sa fréquence en hertz. Si je te dis qu'un son passe de vingt hertz à vingt mille hertz, qu'est-ce que ton oreille perçoit comme changement?

C'est la plage de l'audition humaine. Pour en revenir à Monsieur Corti et à ses vertiges, on a vu que son oreille externe semblait normale. Le pavillon capte le son et le conduit auditif l'amplifie légèrement, surtout pour les fréquences de la parole, entre deux mille et quatre mille hertz. Mais le vrai travail commence derrière le tympan. À ton avis, à quoi sert la chaîne des osselets, c'est-à-dire le marteau, l'enclume et l'étrier?

C'est une erreur classique, mais c'est tout le contraire. L'oreille moyenne est un amplificateur mécanique indispensable. Le problème, c'est que le son doit passer de l'air, à l'extérieur, au liquide qui se trouve dans l'oreille interne. Si tu cries au-dessus d'une piscine, quelqu'un qui a la tête sous l'eau n'entendra presque rien. La surface de l'eau réfléchit le son. Sans les osselets, seulement un millième de l'énergie sonore parviendrait à traverser cette barrière.

C'est ce qu'on appelle l'adaptation d'impédance. Il y a d'abord l'effet piston. La surface du tympan est environ vingt fois plus grande que celle de la base de l'étrier. Toute la pression captée par le tympan se retrouve concentrée sur une toute petite surface. Ça multiplie la pression par vingt. Ensuite, les osselets agissent comme un levier. C'est un peu comme utiliser un cric pour soulever une voiture.

C'est l'idée. On gagne en force ce qu'on perd en amplitude. Mais attention, contrairement au cric qui soulève une masse statique, nos osselets transmettent des vibrations qui oscillent des milliers de fois par seconde. Et pour protéger ce système fragile contre les bruits trop violents, le muscle de l'étrier se contracte pour rigidifier la chaîne. C'est le réflexe stapédien.

C'est un très bon résumé de la mécanique de l'audition. L'onde sonore a maintenant franchi la fenêtre ovale avec une force décuplée. Mais comment cette vibration liquide se transforme-t-elle en électricité?

Si tu regardes les cordes à l'intérieur d'un piano, tu verras que les cordes courtes et bien tendues font les sons aigus. Les cordes longues et plus épaisses, elles, s'occupent des graves. À ton avis, comment notre oreille interne réussit-elle à trier ces fréquences dans un espace aussi petit? Elle ne fait que la taille d'un petit pois.

C'est là que la cochlée entre en jeu. C'est ce conduit en spirale qui est divisé en trois rampes. Le secret de ce tri, c'est la membrane basilaire qui traverse toute sa longueur. À sa base, juste à l'entrée, elle est étroite et très rigide. À l'autre bout, au sommet qu'on appelle l'apex, elle devient beaucoup plus large et souple.

C'est exactement ça. Les sons aigus font vibrer la base qui est rigide. Les sons graves, eux, voyagent plus loin jusqu'à l'apex pour créer un mouvement maximal. C'est ce qu'on appelle la tonotopie. C'est une sorte de carte géographique des fréquences.

C'est une idée reçue, mais c'est tout le contraire. Nous naissons avec un capital fixe d'environ quinze mille cellules ciliées par oreille. Elles ne se renouvellent jamais. Si ces cellules sont détruites par un volume sonore trop élevé, le silence s'installe pour de bon sur ces fréquences-là.

L'organe de Corti repose sur la membrane et il contient les cellules ciliées. Au sommet de ces cellules, on trouve des petits filaments qu'on appelle des stéréocils. Quand la membrane oscille, ces poils se courbent contre une autre paroi, la membrane tectoriale. Ce mouvement mécanique tire sur des micro-cordons. Ce sont les liens apicaux. Ils ouvrent alors des canaux à la surface des cils.

Oui. Le potassium est présent dans l'endolymphe, ce liquide riche en ions de la rampe cochléaire. Il s'engouffre dans la cellule. Cela crée une dépolarisation très rapide. Ça libère du glutamate, qui est un messager chimique, vers les fibres du nerf auditif.

L'image fonctionne bien pour l'ouverture des canaux. Mais contrairement à l'eau qui coule, le flux d'ions change le potentiel électrique de la cellule de façon instantanée. C'est indispensable pour que l'audition soit précise. Pour voir si tu visualises bien le trajet, imagine une personne qui a une lésion dans le tronc cérébral, juste au-dessus des noyaux cochléaires. Est-ce qu'elle devient totalement sourde d'une oreille?

En fait, non. Dès que le signal quitte les noyaux cochléaires, les voies auditives se croisent. Elles deviennent bilatérales au niveau du complexe olivaire supérieur. Chaque oreille envoie des informations des deux côtés du cerveau. Une lésion centrale va perturber l'analyse fine ou la localisation des sons. Par contre, elle ne causera pas une surdité totale d'un seul côté.

C'est un excellent résumé du mécanisme de l'audition. Mais n'oublie pas que cette structure en labyrinthe ne sert pas qu'à entendre. Elle abrite aussi l'autre moitié du système. C'est elle qui a causé la chute et les vertiges de notre patient. PodThis.

C'est ici qu'entre en scène le système vestibulaire. Il se trouve juste à côté de l'appareil auditif, dans l'oreille interne. Sa fonction est pourtant bien différente. Il agit comme un sixième sens, celui de l'équilibre et de l'orientation dans l'espace.

L'image est très juste. Ce système utilise deux types de capteurs. Il y a d'abord les trois canaux semi-circulaires. Ils sont placés selon les trois plans de l'espace, un peu comme les arêtes dans le coin d'une pièce. Ils servent à détecter les rotations de la tête.

C'est exactement ça. Le liquide bouge à l'intérieur de ces canaux et vient courber les cils des cellules sensorielles. Cela informe le cerveau tout de suite sur la direction et la vitesse de la rotation. Mais je me demande... comment ton cerveau sait-il que tu es dans un ascenseur qui monte, alors que ta tête ne bouge pas?

C'est le rôle de l'utricule et du saccule. On les appelle les organes otolithiques. Ils contiennent des petits cristaux de carbonate de calcium qui ressemblent à des grains de sable. Ces cristaux pèsent sur les cellules ciliées. Dès que tu accélères en ligne droite ou que tu subis la gravité, ils bougent et activent les signaux.

On le croit souvent, mais c'est une erreur. La vision et les capteurs de tes muscles apportent une aide, c'est certain. Mais le système vestibulaire est le vrai centre de commande autonome. Même dans le noir complet, ton cerveau sait si tu es allongé ou debout grâce à lui. C'est aussi ce système qui stabilise ton regard. C'est le réflexe vestibulo-oculaire.

Le réflexe vestibulo-oculaire, ou R-V-O. Si tu secoues la tête de gauche à droite en essayant de lire ce texte, tes yeux vont pivoter tout seuls dans le sens inverse. Ils compensent le mouvement pour que l'image reste nette sur ta rétine. Sans ce réflexe, le monde ressemblerait à un film tourné par quelqu'un qui court.

C'est une très bonne comparaison. C'est un peu comme le gyroscope et l'accéléromètre d'un téléphone qui orientent l'affichage. Mais l'analogie s'arrête là. Contrairement à un circuit électronique, nos capteurs biologiques peuvent être trompés. Certaines maladies modifient la pression des liquides internes. On ressent alors un mouvement alors que le corps ne bouge pas du tout.

C'est tout à fait ça. Les signaux envoyés au tronc cérébral sont faussés, ce qui provoque ce vertige rotatoire. PodThis nous permet de bien décomposer ces mécanismes. Si tu devais résumer le rôle de ces capteurs pour expliquer les symptômes de notre patient, comment t'y prendrais-tu?

C'est un résumé très clair. Maintenant que nous avons toutes les pièces du puzzle anatomique, retournons voir Monsieur Corti pour assembler ces indices.

Nous arrivons enfin au moment où nous passons à la pratique. Nous allons examiner Monsieur Corti au lit du malade. Chloé, si tu devais comprendre pourquoi il ne tient plus debout et pourquoi son audition baisse, par quoi est-ce que tu commencerais?

C'est un réflexe logique, mais ce n'est pas tout à fait ça. En réalité, un simple examen clinique avec un diapason permet déjà de localiser la panne avec une précision redoutable. L'imagerie de Monsieur Corti est d'ailleurs revenue normale. Elle sert surtout à vérifier qu'il n'y a pas de tumeur sur le nerf, mais elle ne montre pas le fonctionnement électrique ou chimique des cellules.

Tout à fait. Prenons l'épreuve de Weber. On place le diapason vibrant au sommet du crâne. Monsieur Corti nous dit qu'il entend le son plus fort dans son oreille droite, son oreille saine. Si le problème venait d'un simple bouchon de cire à gauche, le son serait plus fort à gauche par conduction osseuse. Mais là, le son fuit l'oreille malade. Qu'est-ce que ça nous indique?

C'est exactement ça. C'est une série de tests qui confirme que le souci est sensoriel. Ensuite, nous avons observé ses yeux avec les lunettes de Frenzel. Il présente un nystagmus. Ses yeux battent rapidement vers la droite. Pour le système vestibulaire, c'est comme un niveau à bulle qui serait déréglé. Sauf qu'un niveau à bulle humain qui ne fonctionne plus, ça provoque des vomissements immédiats.

On le teste avec ce qu'on appelle le test d'impulsion céphalique. On tourne la tête du patient brusquement. Chez Monsieur Corti, quand on tourne la tête vers la gauche, ses yeux n'arrivent pas à rester fixés sur notre nez. Ils décrochent, puis font une petite saccade pour rattraper le retard. C'est la preuve clinique que son capteur vestibulaire gauche est déficient. Nous avons maintenant trois indices majeurs.

C'est ça. Cette triade de symptômes, associée à une sensation de pression dans l'oreille, permet de poser le diagnostic de la maladie de Ménière. C'est une accumulation de liquide, l'endolymphe, qui met le labyrinthe sous tension. L'I-R-M normale a simplement permis d'écarter une cause plus grave dans le cerveau. PodThis.

C'est un très bon résumé de la situation de Monsieur Corti.

C'est exactement ce qu'il faut retenir de cette pathologie. Cette semaine, essayez d'expliquer à un proche comment vos osselets font levier pour transformer les ondes de l'air en vibrations dans le liquide. Continuez à apprendre et à enrichir vos connaissances. Merci d'avoir écouté PodThis.